5 способов закрытия ороантрального сообщения:
1. Мобилизация трапециевидного щёчного лоскута.
2. VIP-ST по Э. Скаляру.
3. Аутотрансплантация свободных тканей.
4. Ротация языкообразного нёбного лоскута.
5. Применение резорбируемых/нерезорбируемых мембран.
⠀
О каждом способе, плюсах и минусах, уже рассказал в своём профиле
Измерение плотности кости по КЛКТ при планировании операции.
⠀
Программа покажет числовое значение — это не абсолютные HU, но их можно сравнивать между участками.
⠀
Misch предложил использовать ориентировочные диапазоны и относительную оценку в зоне имплантации.
Классификация по Misch (адаптированная под КЛКТ):
⠀
D1 ﹥ 1000 HU.
Плотная кортикальная кость. Практически отсутсвует (или полностью) губчатое вещество.
⠀
D2 - 700–1000.
Плотная губчатая с хороши объёмом кортикального слоя.
⠀
D3 - 400–700.
Средняя губчатая кость с небольшим компонентном тонкого кортикального слоя.
⠀
D4 ﹤ 400 HU.
Мягкая губчатая кость.
⠀
КЛКТ — не даёт точных HU, но может использоваться для относительной оценки плотности.
Самое главное — сравнивать разные участки у одного пациента на одном скане, а не искать точную цифру.
Определяем заглубление имплантата по биотипу мягких тканей
Основные принципы наложения шва
Краткий протокол открытого синус-лифтинга и одномоментной имплантации.
⠀
В данном случае отсутствует 2.6 зуб с остаточной высотой нативной кости - 4 мм, что является прямым показанием к ОСЛ и возможной одномоментной имплантацией.
⠀
Весь кейс и не только вы можете увидеть в моем ТГ-канале, где мы ежедневно активно делимся и разбираем клинические случаи, ссылка в шапке профиля.
1 сутки - гемостаз и образование сгустка.
После удаления зуба и установки имплантата начинается активное формирование кровяного сгустка вокруг имплантата.
Кровь заполняет пространство между стенками лунки и титаном, образуется матрикс для будущей кости.
1-3 сутки - фаза воспаления.
Активация макрофагов, нейтрофилов.
Выработка цитокинов и факторов роста.
3-14 сутки - пролиферация и начало остеогенеза.
Фибробласты, остеобласты и эндотелиальные клетки начинают миграцию в пространство между костью и имплантатом.
Формируется грануляционная ткань, далее преостеоидная ткань.
Начинается формирование новой костной ткани, особенно с апикальной и латеральных стенок лунки.
2-8 неделя - костная трансформация.
Незрелая (фиброзная) кость начинает заменяться на трабекулярную кость.
Увеличивается количество костных балок вокруг имплантата.
Начинается процесс остеоинтеграции — костные клетки прикрепляются к поверхности имплантата, особенно в микропорах и шероховатостях.
6-12 недель - стадия ремоделирования.
Постепенное формирование зрелой кости
Ремоделирование кости на границе имплантат/кость.
Возможна резорбция вестибулярной стенки.
Вертикальная костная пластика по Ф. Кури в области выраженного дефекта зубов 2.2, 2.3.
⠀
Наверное, для меня и не только, восстановление вертикальных дефектов являться самым сложным в хирургии полости рта.
Это объяснятся не ясным прогнозом лечения, высоким риском ошибок и осложнений. Каждая неудача костной пластики осложняет и снижает успех следующей попытки реконструкции.
⠀
В данном клиническом случае мы уже получили осложнение, которое удалось решить на очень раннем периоде благодаря динамическому наблюдению пациента.
⠀
Все подробности я опубликую в ТГ-канале, ссылка в шапке профиля.
Краткий протокол планирования птеригоидного имплантата.
⠀
Как правило, платформу имплантата мы ориентируем на 2 моляр верхней челюсти, а апекс проецируем на один из крыловидный отростков клиновидной кости.
Классический протокол подразумевает ориентир на медиальный крыловидный отросток, как более выраженный и кортикальный фрагмент кости.
⠀
Но сейчас это является условным правилом и допустимо устанавливать имплантат в латеральном отроке или межкоыдовидной области, если летательный отросток выражен лучше, или мы уже достигли хорошие показатели торка в этой зоне.
⠀
В зависимости от анатомии бухты синуса, существует классификация отношения имплантата к синусу (PAGA).
ТОП 3 главных инструмента при удалении зуба мудрости.
⠀
1️⃣ Серповидная гладилка - универсальный инструмент. С ее помощью можно выполнить сепарацию связок зуба, лоскута, кюретаж, удерживание тканей зондирование и пр.
⠀
2️⃣ Прямой элеватор с С-образной зубчатой поверхностью размером до 2-3 мм. Идеально подходит для практически любого межзубного промежутка. (Артикул: 13-4BCZ)
⠀
3️⃣ Бор Линдемана (Komet Dental, Артикул: H162SXL.314.014)
Зелёная маркировка, D=1.4.
В считаные секунды распилит любой зуб и курсирую ткань, имеет 3 вида длин хвостовика.
Частичная экструзия ретенированного и дистопированного зуба мудрости.
⠀
В данном клиническом случае корни 3.8 зуба располагаются очень плотно к каналу нижней челюсти и буквально оплетают канал с двух сторон.
Удаление такого зуба классическим прямым подходом может привести к травме канала, нерва и стойкой парестезии.
⠀
Чтобы этого избежать выполнили очень редкую для нас манипуляцию, установку ортодонтического мини-винта, позволяющего осуществить частичную экструзию.
⠀
Экструзия решает 2 проблемы:
1. Смешение корней зуба от канала нижней челюсти.
2. Увеличивается подвижность зуба (после фрагментации, части зуба гораздо легче удаляются).
⠀
Друзья, видео доступа, установки винта, кнопки и резиновой тяги я уже опубликовал в ТГ-канале
Протокол Hernández‑Alfaro, описанный в 2008, лёг в основу клинической тактики при перфорациях мембраны и зависит от размеров перфорации:
⠀
﹤5 мм → мобилизация, изоляция коллагенновой мембраной/наложение швов.
⠀
5–10 мм → двойная изоляция, швы + мембрана, мембрана+ пины.
⠀
10 мм + → методика парашют (лично я выбираю эту методику);
блоковая костная пластика, щечно-жировой лоскут, возможна отсрочка на 2-3 месяца.
⠀
Hernández-Alfaro F, Torradeflot MM, Marti C. Prevalence and management of Schneiderian membrane perforations during sinus-lift procedures. Clin Oral Implants Res. 2008 Jan;19(1):91-8. doi: 10.1111/j.1600-0501.2007.01372.x. Epub 2007 Oct 23. PMID: 17961185.
Мобилизация язычного лоскута - важный этап при выполнении костной пластики в области нижней челюсти.
⠀
Ушивание раны при любимых реконструктивных вмешательствах должно быть пассивным, без видимого натяжения. В области нижней челюсти это достигается с помощью мобилизации вестибулярного и язычного лоскутов.
⠀
Язычный лоскут удлиняется тупым способом, как правило, с помощью серповидной гладилки.
Достаточно лишь удерживать пинцетом одной руки лоскут, а другой рукой гладилкой «растянуть» основание лоскута, таким образом удлинить его.
Количество костного материала для отсроченного ОСЛ (среднестатистические замеры):
⠀
🔩 - 1 г костного материала (S фракция)
🔩🔩 - 1.5 г
🔩🔩🔩 - 2.0 г +
⠀
При этом, я всегда пользуюсь правилом: «Аугментируй синус столько, сколько влезает».
Поэтому рекомендуется всегда иметь дополнительно резервную порцию косного материала - 0.5 г, на случай, если не хватило заранее спланированного объёма.
⠀
Если выполняете ОСЛ с одномоментной имплантацией, то как правило, костного материала требуется в 1.5-2 раза меньше.
Классификация качества костной ткани по Misch:
⠀
Тип D1: плотная кость с превалирующим кортикальным слоем (HU ﹥ 1250)
⠀
Тип D2: выраженный кортикальный слой средней плотности (плотная пористая кость) окружает губчатое вещество (HU 850–1250)
⠀
Тип D3: тонкий и относительно пористый кортикальный слой и губчатое вещество с редким трабекулярным рисунком (HU 350–850)
⠀
Тип D4: очень тонкий кортикальный слой и рыхлая губчатая кость (HU 150–350)
⠀
Тип D5: очень мягкая и слабоминерализованная кость (обычно обнаруживается в области трансплантации и буграх верхней челюсти) (HU ﹤ 150)
⠀
HU — единицы Хаунсфилда.
⠀
Классификация качества костной ткани по Лекхольму и Зарбу:
⠀
Тип 1 — гомогенная компактная кость
Тип 2 — толстый кортикальный слой и немного плотного губчатого вещества
Тип 3 — тонкий кортикальный слой и много рыхлого губчатого вещества
Тип 4 — минимальный кортикальный слой и много рыхлого губчатого вещества
Удаление ретенированного, дистопированного зуба мудрости.
⠀
Краткий протокол операции с откидыванием трапециевидного лоскута. Крайне редко выполняю удаление с дополнительным вертикальным разрезом. Обычно продлеваю разрез внутри бороздково с сепарацией зубодесневого сосочка, не пересекая, таким образом, сосоды надкостницы и пародонта, и как следствие, не нарушая питание.
⠀
Полный протокол операции в ТГ-канале, приходите, ссылка в шапке профиля.
Способы закрытия перфораций мембраны Шнайдера:
⠀
1. Мобилизация мембраны Шнайдера и изоляция коллагеновой мембраной.
2. Ушивание перфорации резорбируемым шовным матералом.
3. Подшивание мембраны Шнайдера к верхней части перфорационного окна.
4. Loma Linda Pouch техника (парашют).
5. Использование фибринового клея (I-PRF).
⠀
Все эти методики я описал в своём ТГ-канале, переходите, ссылка в шапке профиля
При значительных размерах перфорационного отверстия, рубцовых изменениях слизистой оболочки в его окружности дефект закрывают выкраиванием языкообразного небного лоскута.
⠀
Данный метод применяется крайне редко в связи с повышенным болевым синдромом в процессе заживления и существуют более современные методы закрытия ОАС, которые вы можете посмотреть у меня в профиле.
Краткий протокол клинического случая.
Тотальная реабилитация верхней и нижней челюсти с опорой на 6 имплантатов.
⠀
Все подробные разборы операций в ТГ-канале. Ссылка в шапке профиля.
Варианты закрытия ороантрального сообщения местными тканями с вестибулярной стороны:
⠀
1. Классический трапециевидный лоскут. Все же с учётом нарушения 3х источников трофики лоскута, сейчас рекомендуется выполнять не классическую трапецию, а дизайн стороны фигуры выполнить в виде дуги, идущей параллельно преддверию.
⠀
2. Языкообразный щёчной лоскут. К сожалению, для меня является лишь теоретической методикой, описанной в литературе. Существуют лучше и проще методы закрытия ОАС.
⠀
3. Мостовидный нёбный лоскут. Очень похож на скользящий нёбный лоскут, но перемещаете полнослойно.
⠀
Данные методики больше являются теоретической основой. На сегодняшний день, в качестве золотого стандарта закрытия я выделяю методику VIP-ST по Э. Скаляру, позволяющая прогнозируемо, малоинвазивно закрыть ОАС без нарушения преддверия.
Ещё больше полезной информации у меня ТГ-канале, ссылка в шапке профиля @dr.aniskin
Внутрикостные швы накладываются чаще всего в области нижней челюсти при тотальных реабилитациях для более плотной фиксации лоскута, прижатия его к вестибулярной поверхности.
⠀
Это позволяет решить следующие задачи:
1. После редукции избыток тканей остаётся в нужном месте там, где, мы его зафиксировали (по простому - не сползает).
3. При явлениях атрофии чаще всего прикреплённая слизистая отсутствует, что также стабилизирует лоскут. Это является одной из профилактик обнажения м/ю.
3. Прижатие лоскута минимизирует образования гематом под лоскутом.
⠀
1 Вариант - нить проходит через всю толщину альвеолярного отростка.
⠀
2 Вариант - канал внутрикостного швы проходит только через вестибулярную часть альвеолярного отростка.
⠀
Все две схемы смотрите у меня в ТГ-канале, ссылка в шапке профиля @dr.aniskin